非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis, NASH）是代谢综合征的肝脏表现，是肝硬化和肝细胞癌的主要原因，也与心血管疾病密切相关。没有任何治疗方法可以降低NASH患者严重不良结局的风险。

对于肥胖和代谢性疾病患者，减肥手术对减轻体重和改善高血糖、高血压和血脂异常有持续效果。减肥手术前后使用肝活检的小型观察研究表明，手术诱导的体重减轻与NASH某些组织学特征（如炎症、纤维化）的改善有关。大型观察性研究一致表明，减肥手术与肥胖患者的主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events, MACE）和死亡风险降低相关。

来自美国克利夫兰诊所普外科肥胖与代谢研究所的Ali Aminian等，研究了肥胖和活检证实无肝硬化的纤维性NASH患者的减肥手术，与主要肝脏不良结局和MACE之间的长期关系。

在NASH与肥胖风险的外科手术和长期疗效（Surgical Procedures and Long-term Effectiveness in NASH Disease and Obesity Risk, SPLENDOR）研究中，美国卫生系统在2004年至2016年间进行了25 828例肝活检，其中1 158例成年肥胖患者符合纳入标准，包括NASH确诊的组织学诊断和肝纤维化（组织学阶段1-3）。采用重叠加权法，将在减肥手术时同时进行肝活检的患者的基线临床特征、组织学疾病活动和纤维化阶段与非手术对照组进行平衡。随访于2021年3月结束。

主要终点是主要肝脏不良结局（进展为临床或组织学肝硬化、发生肝细胞癌、肝移植或肝相关死亡率）和MACE（冠状动脉事件、脑血管事件、心力衰竭或心血管死亡）的发生率。

共有1 158名患者（63.9%为女性；中位年龄为49.8岁，中位身体质量指数为44.1），其中650名患者接受了减肥手术（Roux-en-Y胃分流术、袖状胃切除术），508名患者为非手术对照组，中位随访时间7年。重叠加权后，基线协变量的分布（包括肝损伤的组织学严重程度）非常平衡。在未加权数据集的研究期结束时，减肥手术组的5名患者和非手术对照组的40名患者出现了严重的肝脏不良反应，减肥手术组的39名患者和非手术组的60名患者出现了MACE。在采用重叠加权法分析的患者中，减肥手术组和非手术组的10年主要肝脏不良结局的累积发生率分别为2.3%和9.6%（调整后的绝对风险差异为12.4%；调整后的危险比为0.12；P=0.01）。10年时，减肥手术组和非手术组的MACE累积发生率分别为8.5%和15.7%（调整后绝对风险差异为13.9%；调整后的危险比为0.30；P=0.007）。在减肥手术后的第一年内，4名患者（0.6%）死于手术并发症，包括2名胃肠道瘘和2名呼吸衰竭患者。

研究结果表明，在NASH和肥胖患者中，与非手术治疗相比，减重手术与发生严重肝脏不良结局和MACE的风险显著降低相关。

参考文献：Ali Aminian, MD; Abbas Al-Kurd, MD; Rickesha Wilson, et al. Association of Bariatric Surgery With Major Adverse Liver and Cardiovascular Outcomes in Patients With Biopsy-Proven Nonalcoholic Steatohepatitis[J]. Journal of the American Medical Association. 2021;326(20):2031-2042.